中国医疗体系分级诊疗制度实施难点与挑战分析

引言

分级诊疗制度是中国深化医药卫生体制改革的核心内容之一，旨在通过合理配置医疗资源，引导患者按照疾病的轻重缓急在不同级别的医疗机构之间有序就医，从而实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的理想就医格局。这一制度的实施对于缓解大医院“看病难、看病贵”的问题，提高医疗服务体系的整体效率具有重要意义。然而，在实际推行过程中，分级诊疗制度面临着诸多难点与挑战。本文将从医疗资源配置不均、基层医疗服务能力薄弱、医保支付机制引导作用不足、信息化建设滞后、患者就医观念固化以及医疗利益格局固化等多个维度，深入剖析中国分级诊疗制度实施的困境，并提出相应的对策建议。

一、医疗资源配置不均：分级诊疗的结构性障碍

医疗资源配置不均是中国医疗体系长期存在的深层次问题，也是分级诊疗制度难以有效落地的根本原因之一。这种不均主要体现在城乡之间、区域之间以及不同级别医疗机构之间。

（一）优质医疗资源过度集中

中国优质医疗资源（包括高水平的医生、先进的医疗设备、前沿的医疗技术等）高度集中于大城市的大医院，尤其是三级甲等医院。据统计，中国80%以上的优质医疗资源集中在东部沿海地区和中心城市，而中西部地区和农村地区的医疗资源则相对匮乏。这种“倒三角”式的资源配置格局，导致患者无论病情轻重，都倾向于涌向大医院，因为大医院拥有更强的技术实力和更高的诊疗水平，能够提供更可靠的医疗服务。

例子：北京协和医院、上海瑞金医院等顶尖三甲医院，每天吸引着来自全国各地的患者，门诊大厅人满为患，专家号一号难求。而与此同时，许多县级医院甚至地市级医院，却因为缺乏高水平的医生和先进的设备，难以吸引患者，导致资源闲置。

（二）基层医疗机构服务能力薄弱

基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）是分级诊疗的“网底”，承担着常见病、多发病的诊疗和慢性病管理等任务。然而，目前中国基层医疗机构的服务能力普遍薄弱，难以满足患者的基本医疗需求。

人才短缺：基层医疗机构的医务人员数量不足，且专业素质参差不齐。由于工作条件艰苦、待遇较低、职业发展空间有限，难以吸引和留住高水平的医学人才。许多基层医生缺乏系统的专业培训，对常见病、多发病的诊疗水平有限，对疑难杂症的识别和处理能力不足。
设备落后：基层医疗机构的医疗设备陈旧、落后，许多乡镇卫生院和社区卫生服务中心缺乏必要的检查设备，如CT、MRI等，导致患者需要到上级医院进行检查，增加了患者的就医成本和时间。
药品短缺：基层医疗机构的药品目录受到严格限制，许多常用药、特效药在基层无法配备，患者为了获得必要的药物，不得不前往大医院就诊。

例子：在一些偏远的农村地区，乡镇卫生院可能只有几名医生和护士，设备仅限于血压计、听诊器等基本器械，连最基本的血常规检查都无法开展。村民如果感冒发烧，可能只能得到简单的对症处理；如果病情稍重，就需要长途跋涉到县城或市里的医院，不仅耽误病情，还增加了经济负担。

（三）区域之间医疗资源差距显著

中国东、中、西部地区之间医疗资源的差距也非常明显。东部沿海地区经济发达，医疗投入大，医疗资源丰富；而中西部地区经济相对落后，医疗资源匮乏。这种区域差距导致患者跨区域流动就医现象普遍，进一步加剧了大医院的就医压力。

例子：上海、广州等城市的三甲医院数量众多，医疗技术水平处于全国领先地位；而青海、贵州等省份的三甲医院数量较少，许多疑难病症患者需要到东部地区的大医院就医，这不仅增加了患者的就医成本，也导致了医疗资源的浪费。

二、基层医疗服务能力薄弱：分级诊疗的“网底”不牢

基层医疗服务能力是分级诊疗制度能否成功的关键。然而，目前中国基层医疗服务能力薄弱，是制约分级诊疗实施的重要因素。

（一）基层医务人员待遇低、发展空间小

基层医务人员的薪酬待遇普遍较低，与大医院的医生相比，收入差距较大。同时，基层医务人员的职业发展空间有限，职称晋升困难，培训机会少，导致优秀人才不愿意到基层工作，在职人员也缺乏工作积极性。

例子：一名社区卫生服务中心的全科医生，月收入可能只有几千元，而同级别的三级医院医生，月收入可能达到数万元。此外，基层医生晋升高级职称非常困难，因为缺乏科研成果和学术论文，而大医院的医生则有更多的机会参与科研项目和学术交流。

（二）基层医疗机构缺乏信任度

患者对基层医疗机构的信任度普遍较低，认为基层医生的水平不高，设备落后，无法提供可靠的医疗服务。这种信任危机导致患者即使患的是常见病、多发病，也宁愿去大医院排队，也不愿意在基层就诊。

例子：一位患有高血压的患者，本来可以在社区卫生服务中心进行定期随访和用药调整，但由于担心社区医生的水平，坚持要去三甲医院找专家看病，导致大医院的专家号被占用，而社区医生的资源则被闲置。

（三）基层医疗机构与上级医院缺乏有效协作

基层医疗机构与上级医院之间缺乏有效的协作机制，双向转诊难以落实。一方面，基层医疗机构向上转诊患者时，往往面临“转诊无门”的困境，因为大医院的床位紧张，接收转诊患者的积极性不高；另一方面，上级医院向下转诊康复期患者时，基层医疗机构往往因为技术能力和设备条件限制，不敢接收或无法提供后续的康复治疗。

例子：一位急性心肌梗死患者在三甲医院做完支架植入手术后，病情稳定，需要进行后续的康复治疗和药物调整。但当医生建议其回社区卫生服务中心进行康复时，患者和家属担心社区医生处理不了可能出现的并发症，拒绝回基层，导致大医院的床位被长期占用。

三、医保支付机制引导作用不足：经济杠杆失灵

医保支付机制是引导患者合理就医的重要经济杠杆。然而，目前中国的医保支付机制在分级诊疗中的引导作用尚未充分发挥，存在诸多问题。

（一）报销比例差距不明显

虽然政策上规定在基层医疗机构就医的报销比例高于大医院，但实际差距并不明显，对患者的吸引力不足。例如，在一些地区，基层医疗机构的报销比例为90%，三级医院的报销比例为70%，差距仅为20个百分点。对于许多患者来说，为了获得更可靠的诊疗服务，多支付20%的费用是值得的。

例子：一位患者患感冒，在社区卫生服务中心看病，报销后自付10元；在三级医院看病，报销后自付30元。虽然相差20元，但患者认为三级医院的医生更专业，愿意多花20元去大医院。

（二）医保总额预付和按病种付费等支付方式改革推进缓慢

医保总额预付和按病种付费等支付方式改革，旨在控制医疗费用的不合理增长，促进医疗机构主动控制成本，提高服务效率。然而，这些改革在实际推进过程中面临诸多困难，进展缓慢。大医院由于患者数量多、病情复杂，医保总额预付难以满足其实际需求，导致其推诿患者的现象时有发生；而基层医疗机构由于服务能力有限，按病种付费的病种范围较窄，难以覆盖常见病、多发病。

例子：某三甲医院因为医保总额预付超支，对一些需要住院的患者，以床位紧张为由拒绝接收，或者要求患者先自费部分费用，等医保额度恢复后再办理住院。这不仅影响了患者的就医，也破坏了分级诊疗的秩序。

（三）医保对基层医疗机构的支持力度不够

医保对基层医疗机构的倾斜政策落实不到位，基层医疗机构的医保额度不足，影响了其服务能力和患者的就医选择。例如，一些基层医疗机构的医保报销额度有限，患者在基层就医时，经常遇到“医保额度已用完”的情况，不得不前往大医院就医。

例子：某社区卫生服务中心的医保额度每月只有几万元，不到半个月就用完了，患者前来就诊时，只能自费或者转诊到其他医院，导致患者对基层医疗机构的信任度进一步降低。

四、信息化建设滞后：信息孤岛制约协同

信息化是实现分级诊疗的技术支撑，能够促进医疗信息的共享和流转，提高医疗服务的协同效率。然而，目前中国医疗信息化建设滞后，信息孤岛现象严重，制约了分级诊疗的实施。

（一）区域医疗信息平台建设不完善

不同地区、不同医疗机构之间的信息系统互不兼容，数据无法共享。患者在不同医院就诊时，需要重复进行检查检验，不仅增加了患者的经济负担，也浪费了医疗资源。

例子：一位患者在A医院做了CT检查，然后转诊到B医院，B医院因为无法获取A医院的CT影像，要求患者重新做一次CT检查。患者既浪费了钱，又耽误了时间。

（二）电子健康档案和电子病历应用不充分

电子健康档案和电子病历是实现连续医疗服务的重要工具，但目前其应用还不够充分。基层医疗机构的电子健康档案更新不及时、信息不完整，上级医院无法通过电子健康档案了解患者的既往病史；同时，上级医院的电子病历也难以及时共享到基层医疗机构，导致基层医生无法全面掌握患者的病情。

例子：一位糖尿病患者在三甲医院住院治疗，出院后回到社区卫生服务中心进行后续管理。但社区医生无法获取患者在三甲医院的详细住院病历，只能通过患者的口述来了解病情，这增加了用药错误和病情管理不当的风险。

（三）远程医疗发展缓慢

远程医疗可以突破地域限制，让基层患者享受到上级医院的专家服务，是促进优质医疗资源下沉的重要手段。然而，目前中国远程医疗发展缓慢，存在技术标准不统一、法律法规不完善、费用报销困难等问题，导致远程医疗的应用范围有限。

例子：某乡镇卫生院想通过远程医疗与上级医院的专家进行会诊，但由于网络带宽不足、设备不兼容等原因，会诊效果不佳，无法满足临床需求。

五、患者就医观念固化：传统观念难以改变

患者长期以来形成的“大医院情结”和对基层医疗机构的不信任，是分级诊疗难以推进的重要社会心理因素。许多患者认为，只有大医院的医生才是专业的，基层医生的水平有限，无法提供可靠的医疗服务。这种观念的形成，既有历史原因，也有现实因素。

（一）对基层医疗机构的信任度低

患者普遍认为基层医疗机构的医生水平低、设备差，无法准确诊断和治疗疾病。即使患的是常见病、多发病，也宁愿去大医院排队，也不愿意在基层就诊。

例子：一位患者患了普通感冒，本来可以在社区卫生服务中心开点药就好了，但患者认为社区医生不如大医院的医生专业，担心误诊，于是去三甲医院挂了专家号，结果专家开的药和社区医生开的药一样，但花费了更多的时间和金钱。

（二）对大医院的盲目崇拜

许多患者认为，大医院的医生技术高、设备先进，无论什么病都能治好。这种盲目崇拜导致患者无论病情轻重，都涌向大医院，加剧了大医院的就医压力。

例子：一位患者患了慢性胃炎，这是一种常见病，在基层医疗机构完全可以得到有效治疗。但患者坚持要去三甲医院找专家看病，认为只有专家才能治好他的病，结果专家给出的治疗方案和基层医生基本相同，但患者却花费了大量的时间和精力排队候诊。

（三）缺乏健康知识和就医指导

许多患者缺乏基本的健康知识，不知道如何根据病情选择合适的医疗机构。同时，医疗机构和政府部门对患者的就医引导不够，患者无法获得及时、准确的就医信息。

例子：一位患者患了急性阑尾炎，需要紧急手术。但患者不知道应该去哪家医院，也不知道应该挂什么科，结果先去了社区卫生服务中心，社区医生建议其去大医院，患者又花了很长时间才找到合适的大医院，耽误了最佳治疗时机。

六、医疗利益格局固化：改革阻力大

分级诊疗制度的实施，必然会触动现有的医疗利益格局，尤其是大医院的利益。大医院长期以来依靠大量的门诊患者和住院患者维持运营，分级诊疗要求将常见病、多发病患者下沉到基层，这会直接减少大医院的门诊量和住院量，影响其经济收入。

（一）大医院的扩张冲动

尽管政策上限制大医院的规模扩张，但许多大医院仍然通过各种方式扩大规模，增加床位，吸引患者。这种扩张冲动与分级诊疗的目标背道而驰，因为大医院规模越大，对患者的虹吸效应越强，基层医疗机构就越难吸引患者。

例子：某三甲医院为了增加竞争力，新建了一栋住院大楼，增加了500张床位，同时加大了宣传力度，吸引了更多的患者前来就诊。这使得周边的基层医疗机构患者数量进一步减少，生存更加困难。

（二）基层医疗机构的生存压力

基层医疗机构由于患者数量少、收入低，面临着生存压力。为了维持运营，一些基层医疗机构不得不采取一些不正当的手段吸引患者，如过度检查、过度治疗等，这不仅增加了患者的负担，也损害了基层医疗机构的声誉。

例子：某社区卫生服务中心为了增加收入，给患者开具不必要的检查项目，如CT、MRI等，导致患者对基层医疗机构的信任度进一步降低。

（三）医生的执业观念难以转变

许多医生，尤其是大医院的医生，习惯了现有的执业模式，不愿意将患者转诊到基层医疗机构。他们认为，将患者转诊到基层，不仅会影响自己的收入，也会降低自己的学术地位和社会影响力。

例子：一位三甲医院的专家，门诊量很大，收入也很高。当政策要求其将部分常见病患者转诊到基层时，他以基层医生水平不够为由，拒绝转诊，继续大量接诊常见病患者。

七、对策与建议

针对上述难点与挑战，需要采取综合措施，加以解决。

（一）优化医疗资源配置

加大对基层医疗机构的投入：政府应加大对基层医疗机构的财政投入，改善其基础设施，更新医疗设备，提高其服务能力。
引导优质医疗资源下沉：通过组建医联体、医共体等方式，将大医院的优质医疗资源下沉到基层，通过技术帮扶、人才培养、远程医疗等手段，提高基层医疗机构的技术水平。
严格控制大医院规模扩张：严格限制大医院的床位规模和建设规模，引导大医院将工作重点转向疑难重症的诊疗和科研教学。

（二）提升基层医疗服务能力

加强基层人才队伍建设：提高基层医务人员的薪酬待遇，拓宽其职业发展空间，通过定向培养、在职培训、职称倾斜等政策，吸引和留住优秀人才。
提高基层医疗机构的信任度：通过开展家庭医生签约服务、健康教育、义诊等活动，增强患者对基层医疗机构的了解和信任。
建立基层与上级医院的协作机制：建立畅通的双向转诊通道，明确转诊标准和流程，确保患者能够顺利转诊。同时，上级医院应定期派专家到基层坐诊、查房、带教，提高基层医生的水平。

（三）完善医保支付机制

拉大报销比例差距：进一步提高基层医疗机构的医保报销比例，降低大医院的报销比例，使经济杠杆真正发挥作用，引导患者到基层就医。
推进医保支付方式改革：加快推进总额预付、按病种付费、按人头付费等支付方式改革，建立医保对医疗机构的激励约束机制，促进医疗机构主动控制成本，提高服务效率。
加大对基层医疗机构的医保支持：增加基层医疗机构的医保额度，扩大基层医保药品目录，确保基层医疗机构能够满足患者的基本医疗需求。

（四）加快信息化建设

建设区域医疗信息平台：打破信息孤岛，实现不同医疗机构之间的信息共享和互联互通，使患者的电子健康档案和电子病历能够在不同医院之间流转。
推广应用电子健康档案和电子病历：完善电子健康档案和电子病历的功能，提高其应用水平，为连续医疗服务提供支撑。
大力发展远程医疗：制定统一的远程医疗技术标准和规范，完善相关法律法规，解决费用报销问题，推动远程医疗的广泛应用。

（五）引导患者转变就医观念

加强健康教育：通过多种渠道开展健康教育，普及医学常识和健康知识，提高患者的健康素养，使患者了解如何根据病情选择合适的医疗机构。
加强就医引导：医疗机构和政府部门应通过多种方式，如设立导诊台、发布就医指南、开展宣传活动等，引导患者合理就医。
建立家庭医生制度：推广家庭医生签约服务，让家庭医生成为患者的健康“守门人”，为患者提供个性化的健康管理和就医指导。

（六）打破医疗利益格局固化

改革公立医院补偿机制：取消药品加成，提高医疗服务价格，建立科学的公立医院补偿机制，使医院的收入从依靠药品和检查转向依靠医疗服务，减少大医院对患者数量的依赖。
建立合理的利益分配机制：在医联体、医共体内部，建立合理的利益分配机制，使大医院和基层医疗机构能够共享收益，调动双方的积极性。
加强政策引导和监管：通过政策引导，鼓励大医院将患者下沉到基层；同时，加强对大医院的监管，防止其通过不正当手段争夺患者。

结论

中国分级诊疗制度的实施是一项复杂的系统工程，涉及医疗资源的重新配置、医疗服务模式的转变、医保支付机制的改革、信息化建设的推进以及患者就医观念的转变等多个方面。目前，分级诊疗制度在实施过程中面临着医疗资源配置不均、基层医疗服务能力薄弱、医保支付机制引导作用不足、信息化建设滞后、患者就医观念固化以及医疗利益格局固化等诸多难点与挑战。要解决这些问题，需要政府、医疗机构、医务人员和患者共同努力，采取综合措施，优化医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，完善医保支付机制，加快信息化建设，引导患者转变就医观念，打破医疗利益格局固化。只有这样，才能推动分级诊疗制度有效落地，实现医疗资源的合理利用和医疗服务的公平可及，让广大人民群众享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。

分级诊疗制度的实施虽然困难重重，但这是中国医疗体系改革的必由之路。我们有理由相信，通过持续的努力和不断的完善，分级诊疗制度一定能够在中国落地生根，为建设健康中国发挥重要作用。# 中国医疗体系分级诊疗制度实施难点与挑战分析

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