引言：医疗保障改革的时代背景与紧迫性
医疗保障体系是现代国家治理的重要基石，它直接关系到亿万民众的健康福祉和社会公平正义。在中国，随着经济社会快速发展和人口老龄化加速，”看病难、看病贵”曾长期是困扰普通百姓的突出民生问题。这一问题不仅影响了民众的健康获得感，也制约了社会和谐稳定发展。面对这些挑战，中国政府自2009年启动新一轮医药卫生体制改革以来，持续推动医疗保障体系的重塑与完善，致力于构建覆盖全民、公平可及、可持续的医疗保障网络。
经过十余年的不懈努力，中国医疗保障体系取得了显著成就。基本医疗保险参保率稳定在95%以上，医保基金规模持续扩大，药品集中采购改革不断深化，异地就医结算便利性大幅提升。这些改革措施有效缓解了群众的就医负担，提高了医疗服务的可及性。然而，与理想中的全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）相比，当前体系仍存在区域发展不平衡、保障水平差异大、优质医疗资源供给不足等深层次问题。本文将系统梳理中国医疗保障改革的演进历程，深入分析当前面临的挑战与机遇，并探讨实现全民健康覆盖的可行路径。
一、”看病难、看病贵”问题的历史成因与制度根源
1.1 计划经济时期医疗保障制度的遗产
中国现代医疗保障体系的起点可以追溯到20世纪50年代建立的公费医疗和劳保医疗制度。这一制度安排具有鲜明的时代特征：在城市，国家机关事业单位工作人员享受公费医疗，国有企业职工享受劳保医疗；在农村，则主要依靠集体经济支撑的合作医疗制度。这种城乡二元、职业分割的保障模式，在计划经济时期基本实现了对特定人群的覆盖，但保障范围有限，且随着改革开放和国有企业改革，原有制度基础逐渐瓦解。
1.2 市场化改革中的医疗保障真空
20世纪90年代，随着社会主义市场经济体制的建立，原有医疗保障体系面临重大冲击。国有企业改革导致大量职工下岗，劳保医疗名存实亡；农村合作医疗因集体经济衰落而大面积解体。到2000年前后，全国约90%的农村人口和40%的城市人口缺乏任何形式的医疗保障。医疗服务价格快速上涨，而居民收入增长相对缓慢，”看病贵”问题由此凸显。与此同时，优质医疗资源过度集中在大城市、大医院，基层医疗服务能力薄弱，导致”看病难”现象普遍。
1.3 制度性缺陷的集中体现
“看病难、看病贵”问题本质上是医疗保障体系制度性缺陷的集中体现。从供给端看，医疗资源总量不足且配置失衡，基层医疗机构服务能力弱，患者对基层缺乏信任，形成”大医院人满为患、小医院门可罗雀”的畸形格局。从需求端看，缺乏有效的费用分担机制和风险共济安排，个人现金支付比例过高，灾难性医疗支出风险巨大。从制度设计看，城乡分割、职业分割的保障模式造成制度碎片化，公平性不足。
二、2009年以来医疗保障改革的核心举措与成效
2.1 制度整合：构建全民医保网络
2009年启动的新一轮医改，将”人人享有基本医疗卫生服务”作为战略目标，着力构建覆盖全民的医疗保障体系。核心举措包括：
- 建立城乡居民基本医疗保险制度：整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，消除城乡二元分割，实现制度统一。
- 完善职工基本医疗保险制度：扩大覆盖范围，将灵活就业人员等纳入保障。
- 建立大病保险制度：在基本医保基础上，对高额医疗费用进行二次报销，减轻大病患者负担。
- 医疗救助制度：对低保、特困等困难群体提供托底保障。
这些制度建设的成果是显著的。到2022年底，全国基本医疗保险参保人数达13.4亿，参保率稳定在95%以上，织就了世界上最大的全民医保网。
2.2 支付改革：控制费用与优化激励
医保支付方式改革是控制医疗费用不合理增长的关键抓手。改革的主要方向包括：
- 总额预算管理：对医疗机构设定医保基金支付总额上限，控制费用过快增长。
- 按病种付费（DRG/DIP）：从按项目付费转向按病种打包付费，激励医院主动控制成本。
- 门诊共济保障改革：将个人账户资金部分转入统筹基金，增强门诊费用的共济能力。
以福建省三明市为例，该市自2012年起推行医保支付方式改革，实行”总额预付、结余留用、超支不补”的政策，同时严格考核医疗质量。改革后，三明市医保基金从亏损转为盈余，患者次均费用增速明显放缓，而医疗服务质量未受影响。这一经验后来被总结为”三明模式”，在全国多地推广。
2.3 药品改革：挤压虚高水分
药品费用占医疗总费用的40%左右，是”看病贵”的重要成因。针对药品领域存在的价格虚高、回扣促销等问题，国家推出了一系列改革措施：
- 药品集中带量采购：通过”以量换价”，大幅降低药品价格。第一批国家集采的25个药品平均降价53%，部分药品降价超过90%。
- 医保目录动态调整：将更多救命救急的好药纳入医保报销范围。2018年以来，累计新增618种药品进入医保目录。
- 医保谈判机制：与药企进行价格谈判，使高价创新药以合理价格进入医保。
以抗癌药”赫赛汀”为例，该药在纳入医保前年治疗费用约20万元，纳入医保后价格降至7600元，叠加医保报销后患者自付仅几千元，极大提高了可及性。
2.4 服务优化：提升可及性与便利性
为解决”看病难”问题，改革着力提升医疗服务可及性：
- 分级诊疗制度：通过医保报销比例差异等杠杆，引导患者首诊在基层。
- 家庭医生签约服务：为居民提供连续性、综合性的健康管理。
- 异地就医直接结算：解决流动人口就医报销难题。2023年，全国住院费用跨省直接结算超过500万人次，门诊费用跨省直接结算超过1亿人次。
- “互联网+医疗健康”：发展远程医疗、在线问诊等新模式。
三、当前医疗保障体系面临的挑战与问题
3.1 区域与城乡发展不平衡
尽管全民医保网已基本建成，但保障水平在区域和城乡之间仍存在显著差异。东部发达地区医保基金结余较多，报销比例高；而中西部地区特别是部分老工业基地，医保基金运行压力大，保障能力有限。在农村地区，虽然制度上实现了城乡统一，但基层医疗服务能力薄弱的问题依然突出，农民看病仍倾向于跨区域流向大城市医院。
3.2 人口老龄化带来的支付压力
中国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超过2.8亿，占总人口的19.8%。老年人是医疗资源的主要使用者，其医疗费用是年轻人的3-5倍。随着老龄化程度加深，医保基金支出压力持续增大。2022年，职工医保基金支出增速已高于收入增速，部分地区出现当期赤字。如何在保障老年人健康权益的同时，确保医保制度可持续运行，是亟待破解的难题。
3.3 优质医疗资源供给不足
尽管医疗服务总量快速增长，但优质医疗资源供给仍然不足。2022年，全国每千人口执业（助理）医师数为3.2人，虽已接近发达国家水平，但结构问题突出：基层医生占比低，且全科医生严重短缺。大医院虹吸效应依然明显，患者对基层信任度不足，分级诊疗推进困难。此外，医疗资源”倒金字塔”分布问题未根本改变，80%的优质资源集中在城市。
3.4 商业健康保险发展滞后
在基本医保”保基本”的定位下，商业健康保险本应发挥重要补充作用。但目前中国商业健康保险深度（保费占GDP比重）仅0.4%，远低于发达国家水平（美国约4.5%，日本约2.8%）。产品同质化严重，创新不足，对基本医保的补充作用有限，难以满足多样化、高品质的健康保障需求。
四、实现全民健康覆盖（UHC）的国际经验与中国路径
4.1 全民健康覆盖的国际标准与内涵
世界卫生组织（WHO）将全民健康覆盖定义为：所有人口都能获得所需的优质卫生服务，且不会因支付费用而陷入经济困难。其核心要素包括：覆盖范围（谁被覆盖）、服务包（覆盖什么服务）、报销比例（费用分担机制）和财务可持续性。国际经验表明，实现UHC没有统一模式，但普遍遵循”广覆盖、保基本、可持续”的原则。
4.2 典型国家的实践模式
- 英国的国家卫生服务体系（NHS）：税收筹资，免费服务，但面临等待时间长等问题。
- 德国的社会医疗保险模式：强制参保，多元经办，竞争激励。
- 日本的全民保险模式：强制参保，多元筹资，精细管理。
- 新加坡的储蓄保险模式：强调个人责任，建立医疗储蓄账户。
这些模式的共同点是：政府主导、多元筹资、覆盖全民、保障基本。不同点在于筹资机制、服务提供方式和费用分担比例的差异。
4.3 中国实现UHC的可行路径
基于国情和国际经验，中国实现全民健康覆盖应坚持以下路径：
- 巩固全民参保成果：重点解决新业态从业人员、农民工等群体参保问题，确保应保尽保。
- 优化筹资与待遇机制：建立与经济发展水平相适应的动态调整机制，合理设定报销比例和封顶线。
- 深化支付方式改革：全面推行DRG/DIP付费，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。
- 强化基层服务能力建设：通过县域医共体建设、人才下沉、薪酬制度改革等措施，提升基层服务水平。
- 发展多层次医疗保障体系：鼓励商业健康保险、医疗互助、慈善救助等补充保障形式发展。
- 推进数字化转型：利用大数据、人工智能等技术提升医保基金监管和医疗服务效率。
五、未来展望：我们离理想还有多远？
5.1 改革成效的量化评估
从量化指标看，中国医疗保障体系已取得长足进步。医保参保率超过95%，个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4%下降到2022年的27.0%。这些数据表明，”看病贵”问题已得到显著缓解。但与发达国家相比，个人自付比例仍然偏高（OECD国家平均约18%），灾难性医疗支出发生率（约13%）也高于多数中高收入国家。
5.2 结构性问题的解决难度
实现全民健康覆盖，不仅要解决”有没有”的问题，更要解决”好不好”的问题。当前，结构性矛盾依然突出：
- 区域差距：东部与中西部地区医保基金结余率差异超过20个百分点。
- 城乡差距：农村居民住院实际报销比例比城镇居民低约10个百分点。
- 制度差距：职工医保与居民医保的待遇差距依然存在。
这些差距的缩小需要长期努力，不可能一蹴而就。
5.3 未来改革的重点方向
展望未来，医疗保障改革需要在以下方面持续发力：
- 制度整合深化：逐步统一职工与居民医保的筹资与待遇政策，最终走向制度统一。
- 基金可持续性：通过提高统筹层次、建立精算平衡机制、发展商业保险等措施，应对老龄化挑战。
- 服务供给侧改革：推进公立医院高质量发展，优化医疗资源配置，提升基层能力。 4.全民健康素养提升**：加强健康教育，推动从”以治病为中心”向”以健康为中心”转变。
5.4 理想与现实的距离
综合判断，中国距离实现全民健康覆盖的理想目标，已走完约70%的征程。在”广覆盖”方面已基本实现，在”保基本”方面取得显著进展，但在”高质量”和”可持续”方面仍有较大提升空间。预计到2035年，随着基本实现社会主义现代化，中国有望建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，基本实现全民健康覆盖。
结语：改革永远在路上
医疗保障改革是一场深刻的制度变革，涉及利益格局的深刻调整。从”看病难、看病贵”到全民覆盖，中国用十余年时间走完了发达国家几十年的历程，成就斐然。但改革没有终点，面对人口老龄化、疾病谱变化、技术革命等新挑战，医疗保障体系需要持续创新、不断完善。实现理想中的全民健康覆盖，需要政府、市场、社会多元主体协同发力，需要政策制定者、医务工作者、参保群众的共同努力。正如医改专家所言：”医疗保障改革永远在路上，唯有坚持问题导向、目标导向、结果导向，才能不断接近并最终实现全民健康的理想目标。”
参考文献与数据来源：
- 国家医疗保障局历年《医疗保障事业发展统计公报》
- 国家卫生健康委员会《中国卫生健康统计年鉴》
- 世界卫生组织《全民健康覆盖全球进展报告》
- 中国医疗保险研究会相关研究报告
- 国内知名医改专家（如顾昕、朱恒鹏等）的学术论文与政策建议
注：本文数据主要基于2022-2023年官方统计数据，部分预测性内容基于当前政策趋势分析。