引言：医疗体系的核心矛盾与挑战
在当今社会，“看病贵”已成为公众普遍关注的焦点问题，同时也给医院的运营带来了巨大压力。这一现象的背后，是医疗体系财政投入与补偿机制的深层次逻辑问题。医疗体系作为社会公共服务的重要组成部分，其财政投入的规模、结构以及补偿机制的设计，直接关系到医疗服务的可及性、公平性和可持续性。然而，当前我国医疗体系在财政投入和补偿机制方面存在诸多问题，如投入不足、结构不合理、补偿机制单一等，这些问题相互交织，导致了“看病贵”难题的长期存在和医院运营的困境。
从财政投入的角度来看，政府对医疗卫生事业的投入虽然逐年增加，但占GDP的比重仍然较低，与发达国家相比存在较大差距。同时，财政投入的结构也不尽合理，重城市轻农村、重治疗轻预防的现象依然存在。这种投入的不均衡，导致了医疗资源分布的严重失衡，加剧了“看病难、看病贵”的问题。
从补偿机制的角度来看，我国医院长期以来实行“以药养医”的补偿机制，即通过药品加成来弥补医疗服务价格的偏低。这种机制虽然在一定时期内缓解了医院的运营压力，但也导致了过度医疗、药品回扣等乱象，推高了医疗费用，损害了患者的利益。近年来，虽然国家推行了药品零加成等改革措施，但医院的补偿机制并未完全理顺，医疗服务价格调整滞后、财政补助不到位等问题依然突出，医院的运营压力进一步加大。
破解“看病贵”难题和医院运营困境，必须从财政投入和补偿机制的深层逻辑入手。本文将深入分析当前我国医疗体系财政投入与补偿机制的现状、问题及成因，探讨其与“看病贵”和医院运营困境之间的内在联系，并提出相应的改革建议，以期为我国医疗体系的改革与发展提供有益的参考。
一、医疗体系财政投入的现状与问题
（一）财政投入的规模与结构
1. 投入规模：总量增长但占比偏低
近年来，我国政府对医疗卫生事业的财政投入持续增加。根据国家卫生健康委员会的数据，2012年至2022年，全国财政医疗卫生支出从8366亿元增长到22045亿元，年均增长率超过10%。这一增长速度高于同期GDP的增速，体现了政府对医疗卫生事业的重视。
然而，从国际比较来看，我国医疗卫生总费用占GDP的比重仍然较低。2021年，我国医疗卫生总费用占GDP的比重为6.5%，而美国为17.8%，日本为11.5%，德国为12.8%。政府投入占医疗卫生总费用的比重也偏低。2021年，我国政府预算支出占医疗卫生总费用的比重为27.8%，而OECD国家平均为60%以上，部分欧洲国家甚至超过80%。这说明，尽管投入总量在增长，但相对于庞大的人口基数和日益增长的医疗需求，财政投入的规模仍然不足。
2. 投入结构：重城市轻农村，重治疗轻预防
我国财政医疗卫生支出的结构存在明显的失衡。从城乡结构来看，城市地区获得的财政投入远高于农村地区。2021年，城市地区人均财政医疗卫生支出为农村地区的2.5倍左右。这种失衡导致了城乡医疗资源分布的巨大差距，农村地区医疗设施落后、医护人员短缺的问题十分突出。
从功能结构来看，财政投入主要用于医疗机构的建设和运营（即治疗领域），而对公共卫生、疾病预防等领域的投入相对不足。2021年，公共卫生服务经费占财政医疗卫生支出的比重仅为15%左右，远低于治疗领域的投入。这种“重治疗轻预防”的投入结构，不利于从源头上控制疾病的发生和发展，也增加了后期治疗的成本。
（二）财政投入存在的主要问题
1. 投入不足与需求增长的矛盾
随着我国人口老龄化加剧、慢性病发病率上升以及居民健康意识的提高，医疗需求呈现快速增长的态势。然而，财政投入的增长速度虽然较快，但仍难以满足需求的增长。例如，2012-2022年，全国医疗机构诊疗人次从68.8亿增长到84.2亿，增长了22.4%，而同期财政医疗卫生支出的增长（按现价计算）为163.5%。虽然支出增长快于诊疗人次增长，但由于医疗服务成本（包括人力成本、设备成本等）的上升速度更快，财政投入的实际保障能力并未显著提升。
2. 投入结构不合理导致资源分布失衡
财政投入的结构不合理，直接导致了医疗资源分布的失衡。优质医疗资源过度集中在大城市、大医院，而基层医疗机构和农村地区则资源匮乏。这种失衡不仅加剧了“看病难”的问题，也导致了患者向大城市、大医院集中，进一步推高了这些医院的医疗费用，形成了“看病贵”的恶性循环。
3. 投入方式单一，效率有待提高
目前，财政对医疗体系的投入方式主要以直接拨款为主，对社会资本的引导和撬动作用不足。同时，财政投入的绩效评估体系不完善，存在“重投入、轻管理、轻效果”的问题，导致资金使用效率不高。例如，一些地方政府投入巨资建设的大型医院，由于规划不合理或运营不善，出现了床位空置、资源闲置的现象。
二、医疗体系补偿机制的现状与问题
（一）补偿机制的演变与现状
1. “以药养医”机制的历史与现状
“以药养医”是我国医疗体系补偿机制的核心特征之一。这一机制形成于20世纪50年代，当时政府为了弥补医院医疗服务价格的亏损，允许医院在药品进价基础上加成15%销售，加成收入用于弥补医院的运营成本。
随着市场经济的发展，“以药养医”机制的弊端日益凸显。药品加成导致医院和医生倾向于多开药、开贵药，以获取更多的收入，从而推高了医疗费用，也造成了药品的滥用和浪费。2017年，全国所有公立医院全面取消药品加成，标志着“以药养医”机制的终结。然而，取消药品加成后，医院的收入缺口并未得到完全弥补，补偿机制的转型面临诸多挑战。
2. 当前补偿机制的构成
目前，我国医院的补偿机制主要由以下三部分构成：
- 医疗服务收费：包括诊查费、检查费、治疗费、手术费等。长期以来，医疗服务价格偏低，不能真实反映医疗服务的成本和医务人员的劳动价值。
- 财政补助：政府对公立医院的财政补助主要包括基本支出补助和项目补助。基本支出补助用于保障医院的基本运营，项目补助用于支持医院的建设和发展。
- 医保支付：医保支付是医院收入的重要来源。随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提高，医保支付在医院收入中的比重逐年上升，目前已超过50%。
（二）补偿机制存在的主要问题
1. 医疗服务价格扭曲，不能反映成本
我国医疗服务价格长期偏低，特别是体现医务人员技术劳务价值的项目（如诊查费、手术费、护理费等）价格严重偏低。例如，一次普通的门诊诊查费仅为几元到十几元，远低于医务人员的劳动成本。这种价格扭曲导致医院和医务人员的技术劳务价值得不到体现，只能通过过度检查、过度治疗等方式来增加收入，从而推高了医疗费用。
2. 财政补助不到位，医院运营压力大
取消药品加成后，理论上应通过提高医疗服务价格和增加财政补助来弥补医院的收入缺口。然而，在实际操作中，财政补助往往难以足额到位。一些地方政府由于财政紧张，无法承担增加的补助支出，导致医院的收入缺口无法弥补。例如，某三甲医院取消药品加成后，年收入减少约2亿元，而财政补助仅增加了5000万元，缺口达1.5亿元，医院只能通过压缩成本、减少医护人员奖金等方式来维持运营，影响了医院的发展和医护人员的积极性。
3. 医保支付方式的激励与约束作用不足
医保支付方式是调节医院行为的重要杠杆。目前，我国医保支付主要以按项目付费为主，这种支付方式容易诱导医院提供过度的医疗服务，因为医院提供的服务项目越多，获得的医保支付就越多。虽然近年来推行了按病种付费（DRG/DIP）等支付方式改革，但覆盖面仍然有限，且在实际执行中存在病种分组不合理、支付标准偏低等问题，未能有效发挥激励与约束作用。
“看病贵”与医院运营困境的深层逻辑分析
（一）财政投入不足与“看病贵”的关系
财政投入不足是导致“看病贵”的重要原因之一。由于财政投入无法满足医院运营和发展的需要，医院只能通过提高医疗服务价格、增加检查项目等方式来弥补成本。同时，财政投入不足也导致基层医疗机构发展滞后，患者不得不涌向大医院，而大医院的医疗服务价格本身就高，进一步加剧了“看病贵”的问题。
例如，在农村地区，由于财政投入不足，乡镇卫生院的医疗设施简陋、医护人员水平有限，患者为了获得可靠的诊断和治疗，不得不长途跋涉到县城或城市的医院就医。这不仅增加了患者的交通、住宿等间接成本，也使得大医院的门诊和住院费用居高不下。
（二）补偿机制扭曲与医院运营困境的关系
补偿机制的扭曲是医院运营困境的核心原因。医疗服务价格偏低、财政补助不到位、医保支付方式不合理，这三者共同作用，导致医院的收入结构不合理，运营压力巨大。
以某市级公立医院为例，该医院2022年的收入结构为：医疗服务收入占35%，药品收入占20%（取消加成后），财政补助占15%，医保支付占30%。由于医疗服务价格偏低，医疗服务收入无法覆盖医疗成本；财政补助仅占15%，无法弥补取消药品加成后的缺口；医保支付虽然占比高，但按项目付费的方式导致医院必须提供更多的服务才能获得足够的收入。这种情况下，医院只能通过过度医疗来维持运营，既增加了患者的负担，也影响了医疗质量。
（三）利益相关方的博弈与制度性障碍
医疗体系涉及政府、医院、医生、患者、医保机构等多方利益主体，各方之间的博弈和制度性障碍也是导致问题的重要原因。
- 政府：既要控制医疗费用的过快增长，又要保障医疗服务的可及性和质量，同时还要考虑财政的承受能力。这种多重目标之间的冲突，使得政策制定和执行面临困难。
- 医院：作为医疗服务的提供者，既要履行公益性职责，又要考虑自身的生存和发展。在补偿机制不完善的情况下，医院的公益性与生存压力之间存在矛盾。
- 医生：作为医疗服务的直接执行者，其收入与医院的经济效益挂钩，容易产生诱导需求的行为。
- 患者：作为医疗服务的接受者，信息不对称导致其在医疗决策中处于弱势地位，容易接受过度的医疗服务。
- 医保机构：作为医保基金的管理者，既要控制基金的支出，又要保障参保人的待遇。这种双重角色之间的冲突，使得医保支付方式改革面临阻力。
四、破解难题的改革建议
（一）优化财政投入结构，提高投入效率
1. 加大财政投入力度，提高占GDP比重
政府应逐步提高财政医疗卫生支出占GDP的比重，力争在“十四五”期间达到发达国家平均水平（约8-10%）。同时，要确保财政投入的增长速度与医疗需求的增长速度相匹配，切实保障医疗体系的可持续发展。
2. 调整投入结构，向基层和预防倾斜
财政投入应重点向基层医疗机构和公共卫生领域倾斜。加大对农村地区、偏远地区医疗设施建设和人才培养的投入，缩小城乡差距。增加对疾病预防、健康教育、慢性病管理等领域的投入，从源头上控制医疗费用的增长。例如，可以设立专项资金，用于支持基层医疗机构的标准化建设，确保每个乡镇都有一个功能完善的卫生院，每个村都有一个合格的村卫生室。
3. 创新投入方式，引入社会资本
政府应通过财政补贴、税收优惠、PPP模式（政府与社会资本合作）等方式，引导社会资本参与医疗体系建设。例如，对于社会资本举办的非营利性医疗机构，政府可以给予一定的建设补贴和运营补贴；对于营利性医疗机构，可以通过税收优惠政策鼓励其提供多样化的医疗服务。
（二）完善补偿机制，理顺价格体系
1. 深化医疗服务价格改革，体现医务人员劳动价值
应按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，调整医疗服务价格。重点提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，如诊查费、手术费、护理费、中医服务等；降低大型设备检查、检验项目的价格。例如，可以将三级医院的普通门诊诊查费从目前的10元左右提高到30-50元，同时将CT、MRI等检查费用降低20-30%。
2. 确保财政补助足额到位，弥补医院缺口
各级政府应将公立医院财政补助纳入预算管理，确保足额到位。对于取消药品加成后的收入缺口，财政补助应承担至少50%的责任，其余部分通过提高医疗服务价格和优化内部管理来解决。同时，要建立财政补助的动态调整机制，根据医院的运营成本和业务量变化及时调整补助金额。
3. 全面推行医保支付方式改革，发挥激励约束作用
应全面推行按病种付费（DRG/DIP）等复合支付方式，逐步取代按项目付费。DRG/DIP支付方式根据疾病的严重程度、治疗复杂程度等因素确定支付标准，激励医院主动控制成本、提高服务质量。例如，对于一个阑尾炎手术，DRG支付标准可以设定为8000元，医院如果能用7000元治好患者，就可以获得1000元的收益；如果花费超过8000元，则超出部分由医院自行承担。这种机制能有效遏制过度医疗。
（三）加强监管与协同，构建多元治理体系
1. 强化医疗服务质量与价格监管
建立健全医疗服务质量监管体系，加强对医院诊疗行为、用药规范、检查合理性的监督。同时，加强医疗服务价格监管，严禁医院自立项目收费、分解收费等违规行为。例如，可以利用信息化手段，建立医疗服务价格公示平台，患者可以随时查询各项服务的价格，接受社会监督。
2. 推进医院内部管理改革，提高运营效率
医院应加强内部管理，优化资源配置，降低运营成本。例如，推行精细化管理，减少不必要的行政开支；加强药品、耗材的采购管理，通过集中采购降低采购成本；优化诊疗流程，缩短患者平均住院日，提高床位使用率。
3. 廻立多方参与的协同治理机制
建立政府、医院、医保、患者、社会公众等多方参与的协同治理机制。通过听证会、座谈会等形式，广泛听取各方意见，提高政策制定的科学性和民主性。例如，在调整医疗服务价格时，应组织患者代表、医生代表、医保机构代表等共同参与讨论，确保价格调整既能反映成本，又能被各方接受。
五、结论
医疗体系财政投入与补偿机制的改革，是破解“看病贵”难题和医院运营困境的关键所在。当前，我国医疗体系在财政投入和补偿机制方面存在投入不足、结构不合理、补偿机制扭曲等问题，这些问题相互交织，形成了复杂的利益博弈和制度性障碍。
要解决这些问题，必须坚持系统思维，从财政投入和补偿机制两个方面同时入手，优化投入结构、完善补偿机制、加强监管协同。通过加大财政投入、调整投入结构、创新投入方式，提高财政投入的效率和公平性；通过深化医疗服务价格改革、确保财政补助到位、推进医保支付方式改革，理顺医院的补偿机制，体现医务人员的劳动价值，遏制过度医疗；通过加强监管、推进医院内部改革、构建多元治理体系，提高医疗体系的整体运行效率。
只有这样，才能真正破解“看病贵”的难题，缓解医院的运营压力，实现医疗体系的公益性、可持续性和高质量发展，让广大人民群众享受到更加优质、便捷、 affordable 的医疗服务。
参考文献
- 国家卫生健康委员会.《中国卫生健康统计年鉴》（2012-2022）.
- 国家医疗保障局.《全国医疗保障事业发展统计公报》（2017-2022）.
- 世界卫生组织.《World Health Statistics 2022》.
- 李玲, 等.《中国医疗体系改革：挑战与路径》. 北京大学出版社, 2020.
- 陈秋霖, 等.《医保支付方式改革对医院行为的影响研究》. 中国卫生经济, 2021(8): 5-9.
- 赵忠, 等.《财政投入与医疗服务体系发展关系研究》. 卫生经济研究, 2022(3): 12-16.