心脏搭桥手术（Coronary Artery Bypass Grafting，简称CABG），俗称“搭桥”，是治疗严重冠心病的一种常见且有效的外科手术。当冠状动脉因粥样硬化而严重狭窄或堵塞，导致心肌供血不足时，医生会从患者身体其他部位取下血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条新的通道，就像在拥堵的道路上修建一座“桥梁”，让血液绕过狭窄处重新流向心肌。

对于许多面临这一手术的患者及其家属来说，最关心的问题莫过于：手术风险到底大不大？术后存活率和成功率究竟如何？本文将深入揭秘心脏搭桥手术的真实风险与长期生存率，帮助您全面了解这项手术。

一、心脏搭桥手术概述

心脏搭桥手术是一种开胸手术，通常需要在全身麻醉下进行。手术中，医生会从患者腿部（如大隐静脉）、胸部（如乳内动脉）或手臂（如桡动脉）取下一段健康的血管，然后将其一端连接在主动脉上，另一端连接在冠状动脉狭窄部位的远端。这样，血液就能通过这座新搭建的“桥梁”，绕过堵塞部分，重新为心肌供血。

目前，心脏搭桥手术主要有以下几种方式：

  1. 体外循环下心脏搭桥手术（On-Pump CABG）：这是最传统的方式。手术中，需要使用人工心肺机（体外循环机）来替代心脏的泵血功能和肺的呼吸功能，使心脏在无血、静止的状态下进行操作。这种方式视野清晰，操作精确，但体外循环可能会带来一些并发症，如血液成分破坏、炎症反应等。

  2. 非体外循环下心脏搭桥手术（Off-Pump CABG）：也称为“不停跳搭桥”。手术中，心脏仍在跳动，医生使用特殊的心脏固定器，在跳动的心脏上进行血管吻合。这种方式避免了体外循环的并发症，对身体的打击相对较小，但手术难度较高，对医生技术要求严格。

  3. 微创心脏搭桥手术（Minimally Invasive CABG）：通过较小的切口（如胸骨部分切开或肋间切口）进行手术，创伤小，恢复快，但适用范围有限，通常适用于单支或双支血管病变。

2. 心脏搭桥手术的风险因素

任何外科手术都存在风险，心脏搭桥手术也不例外。手术风险的大小并非一概而论，而是取决于多种因素的综合作用。了解这些风险因素，有助于我们客观评估手术的个体化风险。

1. 患者自身因素

  • 年龄：年龄越大，身体机能和耐受能力下降，手术风险相对增加。尤其是80岁以上的高龄患者，术后并发症的发生率和死亡率都会升高。
  • 基础疾病：患者本身患有的其他疾病会显著影响手术风险。例如：
    • 糖尿病：糖尿病患者血糖控制不佳，伤口愈合慢，感染风险高，血管条件差，术后桥血管通畅率可能降低。
    • 高血压：长期高血压会增加心脏负担，影响心脏功能，增加术中术后心脑血管意外的风险。
    • 慢性肾功能不全：肾功能差会影响药物代谢和体内毒素排出，增加术后肾衰竭的风险。
    • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：肺功能差的患者术后呼吸系统并发症（如肺炎、呼吸衰竭）的风险显著增加。
    • 脑血管疾病：有中风病史或颈动脉狭窄的患者，术中术后发生脑卒中的风险较高。
  • 心脏功能：术前心脏功能状态是决定手术风险的关键因素。如果患者已经出现严重的心力衰竭（如左心室射血分数LVEF < 30%），心脏扩大，心肌严重受损，手术风险会大大增加。
  • 吸烟史：长期吸烟会损害血管内皮，影响术后血管桥的通畅，同时增加肺部并发症风险。
  • 肥胖：肥胖会增加手术操作难度，术后伤口愈合不良和感染的风险也更高。

2. 冠状动脉病变情况

  • 病变范围：冠状动脉病变越广泛、越严重（如左主干病变、三支病变），手术难度越大，风险也相应增加。
  • 血管条件：如果靶血管严重钙化、弥漫性病变或管腔细小，会增加血管吻合的难度和术后桥血管闭塞的风险。

3. 手术相关因素

  • 手术类型：如前所述，体外循环下搭桥会带来体外循环相关的风险，而非体外循环搭桥则避免了这些风险，但可能增加手术操作的难度。
  • 手术紧急程度：急诊手术（如急性心肌梗死后行紧急搭桥）的风险远高于择期手术。
  • 手术医生和团队的经验：经验丰富的外科医生和团队能更熟练地处理术中突发情况，降低手术风险。

三、心脏搭桥手术的常见并发症及真实风险

心脏搭桥手术的并发症可以分为术中并发症和术后并发症。了解这些并发症，有助于我们正视手术风险，并采取积极的预防措施。

1. 术中及术后早期并发症

  • 死亡：这是最严重的并发症。根据国内外的统计数据，心脏搭桥手术的围术期（指手术前后一段时间，通常为术前1-2天至术后1-2周）死亡率在1%-3%左右。对于低风险患者，死亡率可低于1%；而对于高风险患者（如高龄、心功能差、多器官疾病），死亡率可能超过5%甚至更高。
  • 心肌梗死：手术中或术后早期，由于血管桥痉挛、血栓形成或吻合口问题，可能导致心肌再次缺血，甚至发生心肌梗死。
  • 脑卒中（中风）：这是心脏搭桥手术最严重的并发症之一。发生率约为1%-3%。主要原因是术中主动脉上的操作导致斑块脱落，或体外循环过程中脑部微栓塞。高龄、高血压、糖尿病、既往脑血管病史是主要危险因素。
  • 出血：手术创面大，且需要使用抗凝药物，术后出血是常见问题。严重出血可能需要二次开胸止血，增加手术风险。
  • 心律失常：术后心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，发生率可达20%-40%。通常是一过性的，可通过药物控制，但会增加血栓栓塞风险。
  • 肾功能不全：体外循环、低血压、造影剂等因素可能损伤肾脏，导致术后肾功能不全，严重者需要透析治疗。
  • 感染：包括切口感染、肺部感染等。胸骨切口感染（纵隔炎）虽然少见，但一旦发生，治疗困难，后果严重。
  • 低心排综合征：术后心脏泵血功能不能满足身体需要，表现为血压低、心率快、尿少等，需要使用血管活性药物或主动脉内球囊反搏（IABP）辅助。

2. 术后中远期并发症

  • 桥血管闭塞：搭桥所用的血管（桥血管）可能会发生狭窄或闭塞。静脉桥（如大隐静脉）的10年通畅率约为50%-60%，而动脉桥（如乳内动脉）的10年通畅率可达90%以上。桥血管闭塞会导致心绞痛复发，甚至再次心肌梗死。
  • 心绞痛复发：除了桥血管问题，自身冠状动脉病变也可能进展，导致心绞痛复发。
  • 心功能不全/心力衰竭：如果术前心肌已严重受损，术后心功能可能无法完全恢复，甚至逐渐恶化，发展为慢性心力衰竭。
  • 精神心理问题：部分患者术后可能出现焦虑、抑郁等情绪问题，影响生活质量。

四、心脏搭桥手术的存活率与成功率

“存活率”和“成功率”是患者最关心的指标，但我们需要科学、客观地看待这些数据。

1. 手术成功率

手术成功通常指手术顺利完成，患者安全度过围术期，未发生严重并发症，术后症状明显缓解，心肌缺血得到改善。从这个角度看，目前大型心脏中心的心脏搭桥手术成功率非常高，通常可达98%以上。也就是说，绝大多数患者都能顺利从手术中恢复。

2. 短期存活率（围术期存活率）

如前所述，心脏搭桥手术的围术期死亡率在1%-3%之间。这意味着97%-99%的患者能够安全度过手术及术后早期阶段。对于低风险患者，这一数字更高。

3. 长期存活率

长期存活率更能反映手术的远期效果。大量临床研究和长期随访数据显示，心脏搭桥手术能显著延长冠心病患者的寿命，提高生存质量。

  • 10年存活率：对于接受心脏搭桥手术的患者，10年存活率大约在60%-80%之间。这个数据受多种因素影响：
    • 病变程度：左主干病变或三支病变患者，搭桥手术的远期生存获益最大，其10年存活率明显高于仅接受药物治疗或支架治疗的患者。
    • 心功能：术前心功能良好（LVEF > 50%）的患者，10年存活率可达80%以上；而心功能严重受损（LVEF < 30%）的患者，10年存活率可能只有40%-50%。
    • 是否合并糖尿病：糖尿病患者的远期存活率低于非糖尿病患者，但搭桥手术仍是糖尿病合并多支病变患者的首选，因为其远期效果优于支架。
  • 与药物治疗和支架治疗的比较：
    • 对于简单的单支病变，药物治疗或支架治疗的效果与搭桥相当，且创伤小。
    • 对于复杂的多支病变（尤其是合并糖尿病），多项大型临床研究（如FREEDOM研究）证实，搭桥手术的远期生存率、心肌梗死发生率和再次血运重建率均优于药物洗脱支架治疗。
    • 例如，FREEDOM研究5年随访结果显示，在糖尿病合并多支病变患者中，搭桥组的死亡率（10.9%）显著低于支架组（16.6%），心肌梗死发生率也显著降低。

4. 生活质量改善

除了存活率，手术对生活质量的改善也是重要的评价指标。绝大多数患者在术后心绞痛症状消失或显著减轻，体力活动能力明显提高，可以恢复正常工作和生活，不再需要频繁住院，心理状态也得到改善。

五、如何降低手术风险，提高成功率？

虽然手术存在风险，但通过积极的术前准备、精细的术中操作和科学的术后管理，可以最大限度地降低风险，提高手术成功率和远期效果。

1. 术前准备

  • 全面评估：进行详细的心脏检查（冠脉造影、心脏超声等）和全身检查，准确评估心脏功能和全身状况，制定个体化手术方案。
  • 控制基础疾病：
    • 控制血糖：糖尿病患者应将血糖控制在理想范围（空腹血糖<7mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L）。
    • 控制血压：将血压控制在140/90mmHg以下，最好达到130/80mmHg以下。
    • 改善心功能：对于心力衰竭患者，术前使用药物（如利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂）改善心功能。
    • 戒烟：至少术前2-4周严格戒烟，改善肺功能。
  • 改善营养状况：加强营养，纠正贫血、低蛋白血症，提高身体耐受能力。
  • 心理准备：保持积极乐观的心态，避免过度紧张焦虑，必要时寻求心理支持。

2. 术中选择

  • 选择合适的手术方式：根据患者的具体情况（如血管条件、心功能、是否合并其他疾病），选择最适合的手术方式（如是否采用不停跳搭桥、微创搭桥等）。
  • 选择经验丰富的团队：选择手术量大、经验丰富的心脏中心和外科团队，这是降低手术风险的重要保障。

3. 术后管理

  • 密切监护：术后在ICU密切监护生命体征，及时发现和处理并发症。
  • 药物治疗：
    • 抗血小板治疗：如阿司匹林，终身服用，预防桥血管血栓形成。
    • 他汀类药物：如阿托伐他汀，终身服用，稳定斑块，延缓动脉粥样硬化进展。
    • 控制血压、血糖药物：继续严格控制血压、血糖。
    • β受体阻滞剂：如美托洛尔，改善心肌缺血，预防心律失常，改善远期预后。
  • 心脏康复：术后早期开始心脏康复训练，包括循序渐进的运动训练、营养指导、戒烟、心理支持等，能显著提高远期生存率和生活质量。
  • 定期随访：术后定期到医院复查，监测心功能、桥血管通畅情况、药物副作用等，及时调整治疗方案。

六、总结

心脏搭桥手术是治疗严重冠心病的有效手段，虽然是一项大手术，存在一定的风险，但随着医疗技术的进步和手术经验的积累，其安全性已大大提高，围术期死亡率控制在较低水平（1%-3%）。对于复杂的多支血管病变患者，尤其是合并糖尿病的患者，搭桥手术的远期生存率和临床获益优于药物治疗和支架治疗。

患者和家属应客观看待手术风险，既要重视风险，也不必过度恐惧。通过积极的术前准备、选择合适的手术团队、科学的术后管理和心脏康复，绝大多数患者都能安全度过手术期，获得长期生存和生活质量的显著改善。在决定是否接受手术时，应与心脏外科医生充分沟通，全面了解自身病情和手术的利弊，做出最适合自己的选择。